Falck Redning AS - Bestilling Bilgjenvinning

Bestillingsskjema for henting av bil:

Bestiller informasjon:

Navn*:

Telefon Falck kan nå deg på*:

Hvis ikke bestiller og bileier er samme person kreves det en skriftelig erklæring. Vennligst beskriv i feltet under om du ikke er bileier.

Tilleggsinformasjon fra bestiller:

Bileier informasjon:

Navn*:

Adresse:

Postnr*:

Sted*:

Person/org. nr:

E-post:

Telefoner:

Kjøretøy informasjon:

Registreringsnr: Fabrikat: Type: Farge:

Beskriv kort bilens tilstand og plassering:

Transport informasjon:

Hente adresse/sted *:

Ønsket dato for transport:

Klikk kalender for å velge dato

* påkrevd felt

Leveringssted:*: